Modeli plačevanja zdravstvenih storitev

Model plačevanja zdravstvenih storitev pomeni sklop pravil za načrtovanje, beleženje in plačevanje storitev izvajalcem. En model se nanaša na medicinsko zaokroženo področje, znotraj katerega je mogoče storitve načrtovati, beležiti in plačevati po istih pravilih. Medicinsko zaokroženo področje je največkrat vrsta zdravstvene dejavnosti, npr. družinska medicina, pediatrija, internistika, pulmologija itd., lahko pa tudi del dejavnosti, za katerega se oblikuje lasten sklop pravil (npr. diagnostika v hematologiji). Model vključuje vse elemente, ki jih opredeljujejo veljavni predpisi:

• seznam storitev, ki za vsako storitev vključuje šifro storitve, ime storitve, opis vsebine storitve, vključno s pogoji in postopki izvajanja storitve v smislu uveljavljanja pravic zavarovane osebe in druge lastnosti storitve, ki so potrebne za vsebinsko in informacijsko implementacijo modela;
• cene storitev, ki so izražene v denarni (eur) ali relativni enoti (npr. točka, količnik, SPP), in vključujejo stroške dela, za katere se upošteva povprečna struktura tima, ki izvaja storitev, in povprečno trajanje storitve za vsak profil v timu, materialne stroške in amortizacijo, ki predstavlja stroške opredmetenih osnovnih sredstev in se izračuna skladno s pravili in predpisi s tega področja;
• način plačevanja storitev, ki vključuje letno pogodbeno vrednost in obseg programa na tim ali drugo zaokroženo organizacijsko enoto, ki ju določa pogodba med zavodom in izvajalcem, in pogoje za plačilo programa.

Cene storitev so lahko izražene v eur, lahko pa v relativnih enotah mere: točka, količnik, utež. V relativnih enotah izrazimo »težo« določene storitve. Točke uporabljamo pretežno v specialistično ambulantni in zobozdravstveni dejavnosti, količnike v dejavnostih, kjer izbiramo osebnega zdravnika, uteži pa pri storitvah akutnih bolnišničnih obravnav, to je v sistemu skupin primerljivih primerov (SPP). V sistemu SPP ima vsaka storitev (SPP) določeno število uteži, ki predstavlja njeno relativno vrednost. Število uteži pove, kolikokrat je posamezni SPP cenejši (če je njegova utež manj kot 1) ali dražji (če je njegova utež več kot 1) od povprečnega SPP na ravni Slovenije. Cena posameznega SPP pa je določena kot zmnožek števila uteži in vrednosti ene uteži (v evrih). Vrednost ene uteži določijo partnerji s Splošnim dogovorom na nacionalni ravni in je odvisna od razpoložljivih sredstev. Enako velja za druge dejavnosti, kjer se relativne vrednosti storitev izražajo v količnikih ali točkah, cena količnika oziroma točke pa je določena s Splošnim dogovorom na nacionalni ravni.

V nadaljevanju na kratko povzemamo uveljavljene modele plačevanja na posameznih ravneh zdravstvene dejavnosti.

1. Dejavnosti na primarni ravni

V dejavnostih, kjer si zavarovane osebe izbirajo osebnega zdravnika, ZZZS plačuje izvajalce na podlagi kombiniranega sistema glavarine in storitev, dopolnjenega s spodbudami za izvajanje preventivnih pregledov, cepljenj, različnih manjših kirurških posegov s ciljem spodbujati celostno obravnavo bolnika na primarni ravni in zmanjševati napotitve na sekundarno raven ter s spodbudami za optimizacijo in racionalizacijo zdravljenja z zdravili. S polovično zaposlitvijo diplomiranih medicinskih sester v ambulantah družinske medicine se finančno podpira prenos obravnave stabilnih kroničnih bolnikov in preventive za odraslo populacijo iz zdravnikov na diplomirane medicinske sestre.

Glavarina, ki predstavlja približno polovico prihodka ambulante, je odvisna od števila in starostne strukture opredeljenih zavarovanih oseb. Število količnikov iz glavarine je določeno glede na starostno strukturo opredeljenih zavarovanih oseb in je opredeljeno v Sklepu o načrtovanju, beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev. Cena količnika za glavarino je po vsej Sloveniji enaka in je določena s Splošnim dogovorom. Drugi del prihodka izvajalcev je odvisen od opravljenih storitev. Vsaka storitev prinese določeno število količnikov. Količnike, ki izražajo količino porabljenega časa za izvedbo storitve, izvajalci evidentirajo na podlagi seznama storitev iz Sklepa o načrtovanju, beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev. V primeru bolj zahtevne obravnave lahko izvajalci osnovnemu količniku za posamezen pregled prištejejo količnik za zahtevnost obravnave, ki je odvisen od starosti in invalidnosti zavarovane osebe in je opredeljen v Sklepu o načrtovanju, beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev. Celoten obseg storitev, ki jih izvajalec za OZZ lahko opravi letno, je odvisen tudi od količnikov iz glavarine, in sicer tako, da se izvajalcu, ki skrbi za večjo in zahtevnejšo populacijo zavarovanih oseb, omogoča večji obseg storitev in obratno.

Vodenje kroničnih bolnikov in izvajanje preventive odraslih v ambulantah družinske medicine ter spodbujanje sodelovanja s farmacevti svetovalci za stalno izboljševanje kakovosti predpisovanja zdravil izvajalci obračunajo na podlagi ločenega seznama storitev.

Sistem storitev je v uporabi tudi v večini ostalih dejavnosti na primarni ravni, to je v fizioterapiji, negi na domu, patronaži, delovni terapiji, logopediji, klinični psihologiji, dispanzerju za mentalno zdravje, centrih za duševno zdravje, za delavnice zdravstvene vzgoje za odraslo populacijo ter v državnih programih za zgodnje odkrivanje raka (Dora, Zora, Svit). Pavšalno plačevanje je uvedeno za nujno medicinsko pomoč, dežurno službo, dispečersko službo, triažo in mobilno enoto, za razvojno ambulanto, centre za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog in program v centrih za krepitev zdravja.      

2. Specialistična ambulantna dejavnost                   

Specialistično zunajbolnišnično zdravstveno dejavnost sestavlja vrsta diagnostičnih, terapevtskih in rehabilitacijskih storitev, ki se izvajajo v okviru različnih specialnosti. Obračunavanje programov zdravstvenih storitev v pretežni meri temelji na točkah ter na prvih pregledih, z izjemo dermatologije, revmatologije, otorinolaringologije, dializ, radioterapije, preiskav z magnetno resonanco in računalniško tomografijo, diagnostike v hematologiji, genetske diagnostike ter nekaterih posegov (npr. operacij, aplikacij zdravil, zdravljenja bolnikov s HIV, HCV, … ), kjer se za obračunavanje uporabljajo druge enote (primeri, preiskave, operacije, posegi). Točke, ki izražajo količino porabljenega časa za izvedbo storitve, izvajalci evidentirajo na podlagi seznama storitev iz Sklepa o načrtovanju, beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev. Prvi in ponovni pregledi se evidentirajo v skladu s Pravilnikom o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za posamezne storitve in o načinu vodenja čakalnih seznamov.

Vrednosti točk se določijo za posamezne ožje specialistične zunajbolnišnične zdravstvene dejavnosti in so objavljene v Splošnem dogovoru. Če posamezen izvajalec opravlja več ožjih specialističnih zunajbolnišničnih zdravstvenih dejavnosti, za vsako pogodbeno dejavnost uporablja veljavno ceno točke.

Pri ostalih storitvah, ki se ne obračunavajo v točkah, se cena (za primer, preiskavo, operacijo oziroma poseg) določi v Splošnem dogovoru.

3. Bolnišnična dejavnost

V bolnišnični zdravstveni dejavnosti se izvajajo storitve akutnih in neakutnih obravnav. Storitve akutnih obravnav se obračunavajo po sistemu SPP, razen transplantacij, psihiatrije in rehabilitacije, ki se obračunavajo glede na vrsto transplantacije oziroma primera v psihiatriji in rehabilitaciji. Storitve neakutnih obravnav (zdravstvena nega, podaljšano bolnišnično zdravljenje in paliativna oskrba) se obračunavajo v bolnišnično oskrbnih dnevih.

Sistem SPP kot model plačevanja akutnih bolnišničnih obravnav predstavlja največji del vrednosti realiziranih bolnišničnih obravnav (80 %). Izvajalci na podlagi opravljenih posegov in diagnoz razvrščajo hospitalne bolnike v skupine, ki imajo podobno klinično sliko in za katere se porabi podobna količina virov (stroškov). Vsak SPP predstavlja obračunsko storitev s ceno, ki je izražena v utežeh. Utež pokaže, kolikokrat je posamezni SPP dražji ali cenejši v primerjavi s povprečnim primerom (hospitalizacijo) na ravni Slovenije. Cena ene uteži, ki definira ceno SPP-ja v eurih in s tem tudi razpoložljiva sredstva programa akutnih bolnišničnih obravnav, je rezultat vsakoletnih pogajanj med partnerji v zdravstvu in je določena s Splošnim dogovorom. Terciarne institucije imajo v ceno vključen še dodatek za terciar.

Uteži se v državah, ki uporabljajo enak sistem kot Slovenija, redno (obdobno) preračunajo na podlagi dejanskih stroškov, ki jih izkažejo izvajalci akutnih bolnišničnih obravnav. V Sloveniji že vse od uvedbe v letu 2004 uteži niso bile preračunane na podlagi stroškov slovenskih izvajalcev, zato ZZZS skupaj z drugimi deležniki vodi projekt, katerega glavni cilj je zagotoviti podatke za izvedbo stroškovne analize, na podlagi katere bodo za vse SPP izračunane slovenske uteži, ki bodo odražale realno vrednost oz. ceno posameznega SPP. Namen projekta je tako vzpostaviti proces pridobivanja podatkov o stroških SPP obravnav od izvajalcev in izvajati redne obdobne izračune uteži SPP, zagotoviti redna posodabljanja sistema SPP – npr. vključevanje novih tehnologij in storitev v sistem SPP ter vzpostaviti izobraževalni center, ki bo izvajalcem zagotavljal strokovna znanja s področja kodiranja primerov.

4. Zobozdravstvena dejavnost

Za obračun zobozdravstvenih storitev se uporabljajo seznami storitev za zobozdravstvo. Storitve so opredeljene v točkah, ki odražajo količino porabljenega časa za izvedbo zdravstvene storitve. Cene točk so za vsako podvrsto zdravstvene dejavnosti določene v vsakoletnem Dogovoru. Če izvajalec opravlja več podvrst zdravstvenih dejavnosti, za vsako podvrsto uporablja veljavno ceno točke. Zobozdravstvene storitve, opravljene duševno prizadetim osebam, izvajalci obračunajo Zavodu v točkovnem normativu, povečanem za 30 %. V pavšalu se plačujejo zobozdravstvena vzgoja, dežurna služba in oskrbovanci s posebnimi potrebami.

Več o tem v Navodilu o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov.