Modeli plačevanja zdravstvenih storitev

Model plačevanja zdravstvenih storitev pomeni sklop pravil za načrtovanje, beleženje in plačevanje storitev izvajalcem. En model se nanaša na medicinsko zaokroženo področje, znotraj katerega je mogoče storitve načrtovati, beležiti in plačevati po istih pravilih. Model vključuje vse elemente, ki jih opredeljujejo veljavni predpisi:

• seznam storitev, ki za vsako storitev vključuje šifro storitve, ime storitve, opis vsebine storitve, vključno s pogoji in postopki izvajanja storitve v smislu uveljavljanja pravic zavarovane osebe in druge lastnosti storitve, ki so potrebne za vsebinsko in informacijsko implementacijo modela;

• cene storitev, ki so izražene v denarni (eur) ali relativni enoti (npr. točka, količnik, SPP), in vključujejo stroške dela, za katere se upošteva povprečna struktura tima, ki izvaja storitev, in povprečno trajanje storitve za vsak profil v timu, materialne stroške in amortizacijo, ki predstavlja stroške opredmetenih osnovnih sredstev in se izračuna skladno s pravili in predpisi s tega področja;

• način plačevanja storitev, ki vključuje letno pogodbeno vrednost in obseg programa na tim ali drugo zaokroženo organizacijsko enoto, ki ju določa pogodba med zavodom in izvajalcem, in pogoje za plačilo programa.

Točka, količnik, utež so relativne enote, v katerih merimo »težo« oz. vrednost določene storitve. V sistemu SPP npr. relativno vrednost posameznega SPP opredeljuje število uteži. S tem so vsi SPP uteženi, torej so določena razmerja vrednosti med njimi. Cena posameznega SPP pa je določena kot zmnožek števila uteži in vrednosti uteži (v evrih). Vrednost ene uteži določijo partnerji s Splošnim dogovorom glede na razpoložljiva sredstva. Enako velja za druge dejavnosti, kjer so relativne enote količniki (primarna dejavnosti) ali točke (večina modelov v ambulantni specialistični dejavnosti).

Specialistična bolnišnična dejavnost

Sistem skupin primerljivih primerov (v nadaljevanju: SPP) je model plačevanja akutnih bolnišničnih obravnav. Izvajalci na podlagi opravljenih posegov in diagnoz razvrščajo hospitalne bolnike v skupine, ki imajo podobno klinično sliko in za katere se porabi podobna količina virov (stroškov). Vsak SPP predstavlja obračunsko storitev s ceno, ki je izražena v utežeh. Utež pokaže, kolikokrat je posamezni SPP dražji ali cenejši v primerjavi s povprečnim primerom (hospitalizacijo) na ravni Slovenije. Cena ene uteži, ki definira ceno SPP-ja v eurih in s tem tudi razpoložljiva sredstva programa akutnih bolnišničnih obravnav, je rezultat vsakoletnih pogajanj med partnerji v zdravstvu in je določena s Splošnim dogovorom. Terciarne institucije imajo v ceno vključen še dodatek za terciar.

Uteži se v državah, ki uporabljajo enak sistem kot Slovenija, redno (obdobno) preračunajo na podlagi dejanskih stroškov, ki jih izkažejo izvajalci akutnih bolnišničnih obravnav. Preračun uteži je ena od aktivnosti posebnega projekta ZZZS.

Specialistična ambulantna dejavnost

Specialistično zunajbolnišnično zdravstveno dejavnost sestavlja vrsta diagnostičnih, terapevtskih in rehabilitacijskih storitev, ki se izvajajo v okviru različnih specialnosti. Obračunavanje programov zdravstvenih storitev v pretežni meri temelji na točkah ter na prvih pregledih, z izjemo dermatologije, revmatologije, dializ, radioterapije, preiskav z magnetno resonanco in računalniško tomografijo, genetske diagnostike ter nekaterih posegov (npr. operacij, aplikacij zdravil, zdravljenja bolnikov s HIV, HCV, … ), kjer se za obračunavanje uporabljajo druge enote (primeri, preiskave, operacije, posegi). Točke, ki izražajo količino porabljenega časa za izvedbo storitve, izvajalci evidentirajo na podlagi seznama storitev iz Sklepa o načrtovanju, beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev. Prvi in ponovni pregledi se evidentirajo v skladu s Pravilnikom o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah.

Vrednosti točk se določijo za posamezne ožje specialistične zunajbolnišnične zdravstvene dejavnosti in so objavljene v Splošnem dogovoru. Če posamezen izvajalec opravlja več ožjih specialističnih zunajbolnišničnih zdravstvenih dejavnosti, za vsako pogodbeno dejavnost uporablja veljavno ceno točke.

Pri ostalih storitvah, ki se ne obračunavajo v točkah, se cena (za primer, preiskavo, operacijo oziroma poseg) določi v Splošnem dogovoru.

Dejavnosti na primarni ravni

V dejavnostih, kjer si zavarovane osebe izbirajo osebnega zdravnika, ZZZS plačuje izvajalce na podlagi kombiniranega sistema glavarine in storitev, dopolnjenega s spodbudami za izvajanje preventivnih pregledov, cepljenj, različnih posegov in s spodbudami za izboljševanje kakovosti predpisovanja zdravil, s ciljem spodbujati celostno obravnavo bolnika in zmanjševati napotitve na sekundarno raven.

Glavarina je odvisna od števila in starostne strukture opredeljenih zavarovanih oseb. Število količnikov iz glavarine je, glede na starostno strukturo opredeljenih zavarovanih oseb, opredeljeno v Sklepu o načrtovanju, beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev. Cena količnika za glavarino je po vsej Sloveniji enaka in je določena s Splošnim dogovorom. Drugi del prihodka izvajalcev je odvisen od opravljenih storitev. Vsaka storitev prinese določeno število količnikov. Količnike, ki izražajo količino porabljenega časa za izvedbo storitve, izvajalci evidentirajo na podlagi seznama storitev iz Sklepa o načrtovanju, beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev. V primeru bolj zahtevne obravnave lahko izvajalci osnovnemu količniku za posamezen pregled prištejejo količnik za zahtevnost obravnave, ki je odvisen od starosti in invalidnosti zavarovane osebe in je opredeljen v Sklepu o načrtovanju, beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev. Celoten obseg storitev, ki jih izvajalec za obvezno zdravstveno zavarovanje lahko opravi letno, je odvisen tudi od količnikov iz glavarine, in sicer tako, da se izvajalcu, ki skrbi za večjo in zahtevnejšo populacijo zavarovanih oseb, omogoča večji obseg storitev in obratno.

Vodenje kroničnih bolnikov in izvajanje preventive odraslih v ambulantah družinske medicine ter spodbujanje sodelovanja s farmacevti svetovalci za stalno izboljševanje kakovosti predpisovanja zdravil izvajalci obračunajo na podlagi ločenega seznama storitev.

Sistem storitev je v uporabi tudi v večini ostalih dejavnosti na primarni ravni, to je v fizioterapiji, negi na domu, patronaži, delovni terapiji, logopediji, klinični psihologiji, dispanzerju za mentalno zdravje, centrih za duševno zdravje, za delavnice zdravstvene vzgoje za odraslo populacijo ter v državnih programih za zgodnje odkrivanje raka (Dora, Zora, Svit). Pavšalno plačevanje je uvedeno za nujno medicinsko pomoč (helikopter in motorno kolo), dežurno službo, dispečersko službo, triažo in mobilno enoto, za razvojno ambulanto, centre za preprečevanje in zdravljenje odvisnosti od prepovedanih drog in program v centrih za krepitev zdravja.           

Zobozdravstvo

Za obračun zobozdravstvenih storitev se uporabljajo seznami storitev za zobozdravstvo. Storitve so opredeljene v točkah, ki odražajo količino porabljenega časa za izvedbo zdravstvene storitve. Cene točk so za vsako podvrsto zdravstvene dejavnosti določene v vsakoletnem Splošnem dogovoru. Če izvajalec opravlja več podvrst zdravstvenih dejavnosti, za vsako podvrsto uporablja veljavno ceno točke. Zobozdravstvene storitve, opravljene duševno prizadetim osebam, izvajalci obračunajo v točkovnem normativu, povečanem za 30 %. V pavšalu se plačujejo zobozdravstvena vzgoja, dežurna služba in oskrbovanci s posebnimi potrebami.

Več o tem v Navodilu o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov.