Elektronski obračun zdravstvenih storitev

Izvajalci zdravstvenih storitev, ki imajo z ZZZS sklenjeno pogodbo za izvajanje zdravstvenih storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, morajo opravljene storitve beležiti v svojem informacijskem sistemu. Ob koncu dogovorjenih obdobij jih morajo, urejene po dokumentih obračuna, v elektronski obliki posredovati ZZZS-ju.

Podatke oddajo v obliki podatkovne pošiljke na portalu za izvajalce, z uporabo sistema on-line ali z uporabo spletne storitve za izmenjavo podatkovnih posiljk. ZZZS v obeh rešitvah izvajalcem zagotavlja povratne podatkovne pošiljke, v katerih so razvidni rezultati kontrol in informacije, kateri dokumenti oz. deli dokumentov so bili na ZZZS priznani v plačilo.

Nabor in strukturo podatkov ter kontrole, s katerimi ZZZS preverja pravilnost poslanih podatkov, opisuje Tehnično navodilo za pripravo in elektronsko izmenjevanje podatkov obračuna zdravstvenih storitev in izdanih materialov. Priloga k temu dokumentu je XML shema, ki podrobno določa značilnosti podatkov.

Vsebinska pravila za evidentiranje in obračun storitev določa Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov s prilogami.

Šifranti

Za enotno evidentiranje podatkov je predpisana uporaba šifrantov. Dovoljene kombinacije evidentiranih podatkov določajo povezovalni šifranti.

V elektronski obliki so šifranti in povezovalni šifranti na voljo na spletni strani ZZZS. Objavljeni so v obliki Microsoft Excel in v obliki XML.

Strukturo podatkov, objavljenih v obliki XML, opisuje tehnično navodilo Struktura XML datoteke za elektronsko objavo sifrantov obračuna zdravstvenih storitev in izdanih materialov. V prilogi k temu dokumentu je XML shema.

Izjeme med storitvami

Določene storitve lahko v breme zdravstvenega zavarovanja zaračunajo samo nekateri izvajalci. Podatke o teh storitvah izvajalci prevzamejo v obliki podatkovnih pošiljk na portalu za izvajalce, ali v sistemu on-line. Strukturo teh pošiljk opisuje Tehnično navodilo za elektronski prenos podatkov o izjemah med storitvami. Priloga k temu navodilu je XML shema.

Ceniki in podatki za obdobni obračun

Izvajalci zdravstvenih storitev morajo pri obračunu storitev in izdanih materialov upoštevati dogovorjene cene, ki jih ZZZS objavi v ceniku.

Pri avansiranih dejavnostih ZZZS, na osnovi nakazanih avansov in poročil izvajalcev, izračuna podatke, ki so podlaga izvajalcu za izstavitev obdobnega obračuna.

Podatki cenikov in podatki za obdobne obračune, so izvajalcem na voljo za vpogled in v obliki podatkovnih pošiljk, za prenos v njihove informacijske sisteme, na varovanem delu portala za izvajalce. V obliki podatkovnih pošiljk izvajalci lahko podatke prevzamejo tudi v sistemu on-line ali z uporabo spletne storitve za izmenjavo podatkovnih posiljk.

Strukturo podatkovnih pošiljk opisuje Tehnično navodilo za elektronski prenos podatkov o cenikih za obračun zdravstvenih storitev. V prilogi k navodilu se nahaja XML shema.

ZZZS zagotavlja podatke cenikov v elektronski obliki tudi zavarovalnicam za dopolnilna zdravstvena zavarovanja. Strukturo in način prevzema podatkov določa Tehnično navodilo za prevzem podatkov o cenah zdravstvenih storitev za zavarovalnice za PZZ. Priloga k temu dokumentu je XML shema.

Podatki o izbranih osebnih zdravnikih

ZZZS izvajalcem v splošni dejavnosti, zobozdravstveni dejavnosti in dejavnosti ginekologije del sredstev za izvajanje programov zagotavlja v obliki glavarine po zdravnikih, ki se izračuna na podlagi števila, spola in starosti zavarovanih oseb, ki so posameznega zdravnika izbrale za osebnega zdravnika.

Izvajalcem so na portalu za izvajalce in v sistemu on-line na voljo podatki o prekinitvah izbir in naročeni seznami opredeljenih oseb za uskladitev seznamov izbir med evidenco izvajalca in evidenco ZZZS.

Tehnično navodilo za elektronski prenos podatkov o izbranih osebnih zdravnikih določa nabor in strukturo podatkov, ki jih za izvajalca pripravi ZZZS. Priloga k dokumentu je XML shema.

Odgovori na vprašanja

V spodaj pripetih datotekah so na voljo odgovori na najpogostejša vprašanja izvajalcev in proizvajalcev programske opreme v zvezi z beleženjem in obračunom zdravstvenih storitev.

Izdatki forum_1.del
Izdatki forum_2.del
Izdatki forum_3.del
Izdatki forum_4.del