Najvišje priznane vrednosti za medsebojno zamenljiva zdravila in terapevtske skupine zdravil

Sistem NPV za MZZ, uveden leta 2003, zagotavlja, da obvezno zdravstveno zavarovanje krije določeno medsebojno zamenljivo zdravilo do najvišje priznane vrednosti (NPV). NPV je določena na ceni najcenejšega zdravila v skupini, ki ima v preteklem mesecu vsaj 0,5 % tržni delež. Seznam MZZ določa Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke in je dosegljivo na spletni strani JAZMP, v rubriki Seznami pod Zdravili za uporabo v humani medicini.

ZZZS je uvedel 1. oktobra 2013 sistem terapevtskih skupin zdravil (TSZ). Pravna podlaga za uvedbo sistema NPV za TSZ je Zakon za uravnoteženje javnih financ, ki v 3. in 4. členu uvaja NPV za TSZ. Na njegovi podlagi je bil sprejet novi Pravilnik o razvrščanju zdravil na listo, ki postopke natančneje določa.

Določanje TSZ

ZZZS določa TSZ na lastno pobudo in na osnovi mnenja strokovne komisije za razvrščanje zdravil na listo. Merila za določanje TSZ so terapevtska indikacija in druga merila za razvrščanje zdravil na listo. TSZ se določajo postopoma. V vsaki TSZ se najprej določi nabor učinkovin, ki jih je mogoče enotno obravnavati, in njihove primerljive jakosti. Določi se tržne deleže in po naslednji formuli najmanjši tržni delež:

najmanjši tržni delež = 100 % /(n+1), kjer je "n" število učinkovin v TSZ.

Npr. v skupini s 3 učinkovinami je najmanjši tržni delež 25 %. Le učinkovine, ki imajo vsaj takšen tržni delež, lahko postanejo nosilci skupin. Kot nosilno oz. referenčno učinkovino se določi tisto z najprimernejšim razmerjem med stroški in učinki zdravljenja. TSZ se lahko razdeli na razrede primerljivih odmerkov glede na jakost zdravil. Če je v TSZ zdravilo, ki ima zaradi farmacevtske oblike v smislu načina uporabe ali kliničnih lastnosti v smislu učinkovitosti in varnosti prednost, se mu lahko določi dodana vrednost, izražena v odstotku cene primerljivega odmerka. V TSZ so lahko vključena tudi kombinirana zdravila, kot so npr. kombinacije zaviralca angiotenzinske konvertaze in diuretika. TSZ se obdobno preverjajo in dopolnjujejo, npr. zaradi razvrstitve novih zdravil.

Določanje NPV za TSZ

V TSZ so lahko vključena zdravila, ki imajo že določen NPV, ker so medsebojno zamenljiva, in tista brez NPV, posamezna in kombinirana zdravila. Zato je določanje enotnega NPV za celotno TSZ zelo kompleksno. NPV kombiniranih zdravil se lahko poveča z dodano vrednostjo, ki temelji na izračunu iz cen posameznih učinkovin. Če je TSZ razdeljena na razrede, se določi NPV za vsak razred. Zdravilom z dodano vrednostjo se določi višji NPV. Če ima medsebojno zamenljivo zdravilo določeno NPV v svoji skupini in je obenem vključeno tudi v TSZ, se zanj določi nižja NPV med obema. Ob določanju NPV za TSZ se upošteva le zdravila, ki imajo tržni delež v razredu ali skupini vsaj 0,5 %. V vsaki TSZ in v vsakem razredu je vsaj eno zdravilo brez doplačila.

Postopki, objava

Postopek določanja TSZ je ločen od postopka določanja NPV. Ko poda komisija za razvrščanje zdravil na listo pozitivno mnenje za TSZ, jo sprejme upravni odbor ZZZS. Vsaka nova TSZ z obrazložitvijo se objavi v elektronskih gradivih na spletni strani ZZZS. Nove TSZ se vključujejo v sistem NPV ob rednih dvomesečnih objavah NPV.

Informacijska podpora

Centralna baza zdravil vsebuje podatke o:

• morebitni vključenosti zdravila v seznam MZZ,
• morebitni vključenosti zdravila v TSZ,
• v primeru, da je zdravilo v TSZ, povezavo nanjo,
• seznam vseh TSZ,
• NPV, informativna doplačila.

Centralna baza zdravil, ki je namenjena izvajalcem zdravstvenih storitev za vgradnjo v njihove informacijske sisteme, vsebuje dodatne podatke. Za dostop do nje se obrnite na svojega skrbnika programske podpore. Tehnično navodilo za elektronski prevzem podatkov Centralne baze zdravil je dosegljivo na tej povezavi.

Predpis zdravil

Z vidika varnosti je pomembno, da zavarovana oseba ohranja svoja zdravila, dokler ima urejeno bolezen in jih dobro prenaša. Zato naj bo vsaka menjava dobro pretehtana in obrazložena. Predlagamo, da se zdravnik odloči za menjavo zdravila le, če zavarovana oseba doplačilo zavrača. Če bo zavarovana oseba, ki ni pripravljena doplačati, za doplačilo izvedela šele v lekarni, se bo morala vrniti k zdravniku po recept za drugo zdravilo brez doplačila. To bo povečalo obremenitev vseh udeležencev.

"Ne zamenjuj!"

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju v 23.a členu določa, da lahko zdravnik v primeru, kadar iz zdravstvenih razlogov enakovredno zdravljenje z drugim zdravilom iz skupine medsebojno zamenljivih zdravil oziroma terapevtske skupine zdravil ni mogoče, na recept dopiše "ne zamenjuj!" in se poleg podpiše. Farmacevt v tem primeru izda predpisano zdravilo in zavarovani osebi morebitnega doplačila ne obračuna. Zakon nadalje določa, da se za zdravstveni razlog šteje alergija na zdravilo ali drug neželeni učinek zdravila, ki ogroža zdravje zavarovane osebe in se dokumentira v zdravstveni dokumentaciji zavarovane osebe. Kot zdravstveni razlog lahko šteje tudi kontraindikacija, npr. zaradi okrnjene ledvične ali jetrne funkcije.

Farmacevt izda predpisano zdravilo, razen v primeru, če gre za medsebojno zamenljivo zdravilo, ki ga zavarovana oseba ni pripravljena doplačati. Če je predpisano zdravilo v TSZ in nima medsebojno zamenljive paralele brez doplačila, zavarovana oseba pa ni pripravljena doplačati, ji vrne recept in jo napoti k zdravniku po novega. Farmacevt namreč ne sme menjati zdravil, ki niso na seznamu medsebojno zamenljivih zdravil.

Obnovljivi recept

Če je zdravilo predpisano na obnovljivi recept, se ob vsaki izdaji upošteva trenutno veljavno stanje glede NPV in doplačil.

Za dobro informiranost zavarovanih oseb o novosti je ZZZS izdal posebno informativno zloženko in plakat. Informativna zloženka je zavarovanim osebam na voljo v območnih enotah in izpostavah ZZZS. ZZZS ga posreduje ambulanti v želeni količini.
Predlagamo, da zdravnik vzpodbuja vse paciente, ki prejemajo zdravila, da vodijo svoj seznam zdravil z vsemi potrebnimi podatki, ki ga ob vsakem pregledu preverja. Tak seznam je dosegljiv na spletni strani ZZZS in ga je mogoče stiskati in naročiti. Tiskana in druga promocijska gradiva za varno in pravilno rabo zdravil. ZZZS ga posreduje ambulanti v želeni količini.

ZZZS objavlja TSZ in NPV vsaj 2 tedna pred uveljavitvijo, kar omogoča, da proizvajalci zdravil oz. njihovi zastopniki pravi čas prilagodijo cene svojih zdravil na nove NPV.

Podrobnejši podatki o posameznih terapevtskih skupinah so dosegljivi na na tej povezavi.